CARÊNCIA PARA DEPENDENTES NO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL

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Foto por Pixabay em Pexels.com

Quando optamos pela contratação de um plano de saúde seja ela empresarial ou particular, sabemos que poderá ocorrer um período de carência para que os beneficiários possam usufruir os serviços contratados.

Pensando nisso, no artigo de hoje abordaremos o tema, no que tange à carência para os dependentes no Plano de Saúde Empresarial.

Assim como os planos de saúde particulares, o empresarial pode ter sua cobertura individual ou familiar. No segundo caso, considera-se que o funcionário tem dependentes e que estes também podem usufruir deste benefício.

Porém, para que o plano dê a cobertura integral aos dependentes, haverá um período de carência, que está previsto pelas regras que a ANS – Agência Nacional de Saúde, apresenta para as empresas contratantes e beneficiários conforme demonstraremos a seguir:

O QUE É CARÊNCIA?

Carência é um recurso garantido às operadoras de plano de saúde, ainda que sua aplicação não seja obrigatória. Em outras palavras, significa dizer que carência nada mais é que o período de tempo entre a contratação e a liberação da cobertura integral do plano de saúde para os seus beneficiários.

Durante esse período, é comum que atendimentos básicos estejam liberados. Entretanto, o acesso a atendimenots específicos como atendimentos clínicos, cirúrgico ou laboratorial ficam restritos.

E em razão desta restrição, a depender do serviço, o beneficiário, vai precisar aguardar o período estabelecido em contrato, pela operadora (plano de saúde contratado).

Para atendimentos mais complexos, como os exemplificados acima, é preciso respeitar a carência estabelecida pela operadora. Segundo a ANS, é preciso aguardar:

1. 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;

2. 300 dias para partos a termo (com exceção dos prematuros);

3. 24 meses para atendimentos relativos a doenças e lesões preexistentes (CPT);

4. 180 dias para os demais tipos de atendimento.

É IMPORTATE ter em mente que esses são prazos máximos em que uma operadora de plano de saúde pode escolher intervalos menores, caso considere mais interessante.

Além de variar de operadora para operadora, as regras de carência podem ser diferentes em um plano de saúde empresarial.

Carência no plano de saúde empresarial

Conforme já mencionado no início do artigo, o plano de saúde empresarial é aquele contratado de pessoa jurídica para pessoa jurídica. Um benefício oferecido pelo empregador aos seus funcionários.

Quando o serviço contratado permite a inclusão de dependentes, as regras precisam estar claras. A regra é que planos de saúde empresariais para 30 pessoas ou mais não têm período de carência.

Para que isso aconteça, porém, além do número mínimo de beneficiários, é preciso que os beneficiários sejam incluídos no plano em até 30 dias contados a partir de sua contratação.

Caso um funcionário da empresa opte por não entrar no plano tão logo o benefício seja apresentado pela empresa, pode ficar sujeito ao período de carência.

É importante dizer ainda que um plano empresarial contemple menos de 30 pessoas, a carência pode não existir, a depender das escolhas da operadora. 

As regras para os dependentes

Nem sempre a inclusão de dependentes é possível. Isso depende das características do serviço contratado pela empresa junto à operadora.

Quando a inclusão é possível, algumas regras precisam ser conhecidas:

Inclusão de dependentes

As regras podem ter variações de uma operadora para a outra, mas o comum é que seja possível ter como dependentes:

1. Cônjuge ou companheiro ― desde que essa condição seja legalmente comprovada com documentos recentes;

2. Filhos com invalidez permanente ― desde que haja comprovação por órgão oficial;

3. Filhos, tutelados, netos, genros, noras, cunhados, sobrinhos, irmãos ― desde que haja a devida comprovação legal e que se respeite o limite de idade estipulado.

Com isso, é fundamental que o RH da empresa tenha as informações corretas ou se disponha a buscá-las junto à operadora do plano de saúde empresarial.

Caso um funcionário deseje fazer a inclusão de dependentes, é NECESSÁRIO que o mesmo receba as devidas orientações do empregador.

Exclusão de dependentes

Eventualmente, pode ser que um funcionário opte pela exclusão de dependentes.

Quando isso ocorre, é importante saber que a ANS estabelece que somente o beneficiário titular pode fazer a solicitação de exclusão.

Isso significa que um dependente não pode, por conta própria, solicitar sua exclusão do plano ou o cancelamento dessa situação.

Carência de dependentes

E será que existe carência do plano de saúde para os dependentes também? A resposta é: depende.

Uma vez que o plano de saúde empresarial é contratado, um funcionário pode demorar a solicitar a inclusão de dependentes e isso pode levar ao período de carência.

Se a inclusão de dependentes acontece nos primeiros 30 dias a partir da assinatura do contrato, a carência não se aplica.

Isso indica que é fundamental que o RH mantenha os beneficiários do plano de saúde bem informados sobre suas regras.

Conclusão

A depender do número de funcionários beneficiados com o plano de saúde empresarial, o período de carência não se aplica.

Porém, para que isso ocorra é preciso que o prazo de inclusão de beneficiários e seus dependentes seja respeitado. O que destaca a importância de uma boa gestão.

É comum que o RH seja encarregado dessa tarefa. Por isso, caso haja dúvidas com relação ao plano empresarial contratado, é sempre importante verificar junto ao RH da sua empresa.

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